asuhan keperawatan pada penderita DM

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Intervensi
1	Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis (Penurunan perfusi jaringan perifer)	NOC:  Tingkat nyeri -       Nyeri terkontrol -       Tingkat kenyamanan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien dapat : Mengontrol nyeri, dengan indikator : 1.  Mengenal faktor-faktor penyebab 2.  Mengenal onset nyeri 3.  Tindakan pertolongan non farmakologi 4.  Menggunakan analgetik 5.  Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan. 6.  Nyeri terkontrol 2.    Menunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator: ·   - Melaporkan nyeri ·   - Frekuensi nyeri ·   - Lamanya episode nyeri ·   - Ekspresi nyeri; wajah ·   - Perubahan respirasi rate ·   - Perubahan tekanan darah ·   - Kehilangan nafsu makan	Manajemen nyeri 1.  Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri. 2.  Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal. 3.  Pastikan pasien menerima perawatan analgetik dengan tepat. 4.  Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan pasien terhadap nyeri. 5.  Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri 6.  Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial. 7.  Sediakan lingkungan yang nyaman. 8.  Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri. 9.  Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung . 10.            Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri. 11.            Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri.  Manajemen pengobatan 1.  Tentukan obat yang dibutuhkan pasien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis. 2.  Monitor efek teraupetik dari pengobatan. 3.  Monitor tanda dan gejala serta efek samping dari obat. 4.  Monitor interaksi obat. 5.  Ajarkan pada pasien  keluarga cara mengatasi efek samping pengobatan. Pengelolaan analgetik 1.  Periksa perintah medis tentang obat, dosis & frekuensi obat analgetik. 2.  Periksa riwayat alergi pasien. 3.  Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri. 4.  Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan, jika mungkin. 5.  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik. 6.  Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai. 7.  Evaluasi efektifitas dosis analgetik, observasi tanda dan gejala efek samping, misal depresi pernafasan, mual & muntah, mulut kering, & konstipasi. 8.  Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara pemberian yg diindikasikan. 9.  Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum pengobatan. 10.                 Berikan obat dengan prinsip 6 benar
2	Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik :  perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati).	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam wound healing meningkat, dengan criteria ; Luka mengecil dalam ukuran, dan adanya peningkatan granulasi jaringan.	Wound care 1.  Catat karateristik luka, tentukan ukuran dan kedalaman luka dan klasifikasi pengaruh ulcers 2.  Catat karateristik cairan secret yang keluar 3.  Bersihkan dengan cairan antibakteri 4.  Bilas dengan cairan NaCI 0,9 % 5.  Lakukan nekrotomi, kemudian bilas lagi dengan NaCl 0,9% 6.  Dresing dengan kasa steril sesuai dengan kebutuhan ·      Lakukan pembalutan ·      Pertahankan teknik dressing steril ketika melakukan perawatan luka ·      Amati setiap perubahan pada balutan
3	Defisit volume cairan b.d kegagalan mekanisme pengaturan absorbsi cairan	Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada pasien selama 3x24 jam, pasien terbebas dari deficit volume cairan dengan kriteria hasil : Tanda vital dalam batas normal 2. Hidrasi baik ; tidak ada tanda-tanda dehidrasi, turgor kulit baik, membran mukosa mulut lembab dan tidak ada rasa haus yang berlebihan.	Fluid management : 1.  Pertahankan cairan intake   dan output yang adekuat. 2.  Monitor status hidrasi  (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat.) 3.  Monitor vital sign 4.  Monitor masukan cairan/makanan 5.  Dorong masukan oral 6.  Dorong keluarga untuk       membantu pasien makan. 7.  Kolaborasi dengan dokter jika ada tanda cairan berlebih muncul memburuk
4	Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d factor biologis.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam status nutrisi meningkat, dengan kriteria: -      - Intake makan dan mi-numan adekuat -      - Energi meningkat	Monitoring gizi 1.  Amati kecenderungan pengurangan dan penambahan berat badan 2.  Monitor jenis dan jumlah latihan yang dilaksanakan. 3.  Monitor respon emosional klien ketika ditempatkan pada suatu ke-adaan yang ada makanan. 4.  Monitor lingkungan tempat makanan 5.  Amati rambut yang kering dan mudah rontok. 6.  Monitor mual dan muntah 7.  Amati tingkat albumin, protein total, hemoglobin dan kelemahan 8.  Monitor tingkat energi, rasa tidak enak badan, keletihan dan kelemahan 9.  Amati jaringan penghubung yang pucat, kemerahan dan kering 10.              Monitor masukan kalori dan bahan makanan   Manajemen nutrisi 1.  Kaji apakah klien ada alergi makanan 2.  Kerjasama dengan ahli gizi dalam me-nentukan jumlah kalori, protein dan le-mak secara tepat sesuai dengan kebu-tuhan klien. 3.  Anjurkan masukan kalori sesuai kebutuhan 4.  Ajari klien tentang diet yang benar sesuai kebutuhan tubuh 5.  Monitor catatan makanan yang masuk atas kandungan gizi dan jumlah kalori 6.  Timbang berat badan secara teratur 7.  Anjurkan penambahan intake protein, zat besi dan vit C yang sesuai. 8.  Pastikan bahwa diet mengandung makanan yang berserat tinggi untuk mencegah sembelit 9.  Beri makanan protein tinggi, kalori tinggi dan makanan bergizi yang sesuai. 10.                 Pastikan kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan

Pengkajian:

Nama klien      : Ny.P

Umur               : 42 tahun

Gol.darah        : B

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan         : Swasta

Data Pemeriksaan

Jenis pemeriksaan	Hasil	Pemeriksaan Fisik
Berat badan	60 Kg	Adanya luka di tumit telapak kaki kanan Grade III, dan luka superficial di jempol, telapak kaki grade I sudah mengering. Kaki teraba kering, hangat,  adanya udema pada kaki kanan. Luka grade III : Balutan kotor, size 3x 2,8 Slough 80% Granulasi (-), Bau (+), Luka fase ploriferasi kronik, tidak nyeri (-).
Tinggi badan	159 cm
Tekanan darah	120/70 mmHg
Nadi	70x/menit
RR	20x/menit
GDS	246

DS :

Klien menyatakan bahwa luka melepuh dipinggir tungkai kanan, sakit sekitar1 bulan yang lalu. Luka membesar, dan basah.  Klien melakukan perawatan luka dirumah dengan menggunakan madu. Saat dilakukan perawatan luka klien menyatakan tidak terasa sakit.